I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: VĂN THỊ THANH
2. Tuổi: 69.
3. Giới tính: nữ.
4. Nghề nghiệp: làm vườn.
5. Địa chỉ:
6. Dân tộc: kinh.
7. Ngày vào viện: 16 giờ 10 phút, ngày 5/9/2014.
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện
Đau lưng.
2. Bệnh sử
Khoảng một tuần trước khi nhập viện, bệnh nhân đã bắt đầu xuất hiện triệu chứng bệnh và thường xuyên than đau ở cột sống thắt lưng. Cơn đau kéo dài và không lan rộng, tăng lên khi bệnh nhân vận động hoặc xoay trở cơ thể, và giảm đi khi nghỉ ngơi.
Buổi sáng khi tỉnh dậy, bệnh nhân phải vận động nhẹ tại giường để có thể ngồi dậy được. Trong những ngày tiếp theo, đau ngày càng tăng nên bệnh nhân không thể đi lại, chỉ có thể nằm nghỉ và xoay trở nhẹ tại giường.
Tuy nhiên, không có triệu chứng sốt, suy dinh dưỡng hoặc bất kỳ biện pháp điều trị nào được thực hiện cho bệnh nhân. Khi nhập viện vào cùng ngày, bệnh nhân báo đau dữ dội và tập trung ở hông lưng hai bên, cùng với các triệu chứng đau ấn tại cột sống thắt lưng.
Tình trạng tỉnh táo và tiếp xúc tốt, sinh hiệu bình thường, nhiệt độ 37℃ và huyết áp 120/70 mmHg, nhịp tim 82 lần/phút và tần suất hô hấp 20 lần/phút. Sau 05 ngày điều trị, bệnh nhân cho thấy sự cải thiện với giảm đau và có thể vận động nhẹ tại giường, tuy nhiên vẫn chưa thể đi lại.
Hiện tại, bệnh nhân vẫn cảm thấy đau hông lưng nhưng ít hơn và có thể vận động tại giường.
3. Tiền sử
Bản thân đã được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường tuýp 2 tại bệnh viện ĐKTPCT 4 năm trước và đã được điều trị liên tục từ đó. Ngoài ra, đã từng phải phẫu thuật tháo khớp xương bàn ngón chân phải do hoại tử tại BVĐKTPCT cách đây 4 năm. Bệnh thoái hoá cột sống thắt lưng được xác định tại Bệnh viện YHCT Cần Thơ cách đây 2 năm. Tuy nhiên, chưa có ghi nhận bất kỳ trường hợp nào trong gia đình mắc các bệnh tương tự.
4. Khám lâm sàng
Vào lúc 15h ngày 11/09/2014 – trong ngày thứ 12 của bệnh, bệnh nhân đã được tiến hành khám lâm sàng với nhiều phần khác nhau. Trong khám tổng quát, kết quả cho thấy các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân như mạch 75 lần/phút, nhiệt độ 37℃, huyết áp 120/70mmHg và tần suất hô hấp 18 lần/phút. Bệnh nhân tỉnh táo và có tiếp xúc tốt, cân nặng hơi mập, da màu hồng, lông, tóc, móng không bị gãy rụng và tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi không có sự chạm.
Trong khám cơ xương khớp, kết quả cho thấy rằng cột sống không bị biến dạng hay gù vẹo, cơ cạnh sống không bị sưng đỏ. Khi ấn cột sống và cơ cạnh sống, không có sự đau.
Ngoài ra, dấu chuông bấm và ấn các điểm Valleix đều âm tính, Lasegue 2 thì âm tính, Neri không thực hiện được do đau, Dejerine âm tính và Bonnet cũng âm tính. Kết quả của dấu Wassermann cũng cho thấy âm tính và phản xạ gân xương đều ở cả hai chân dưới. Chỉ số Schober không thể đo được do bệnh nhân đứng đau.
Trong khám tim mạch, kết quả cho thấy lồng ngực cân đối, tĩnh mạch cổ không nổi và mỏm tim đập khoang liên sườn IV đường trung đòn trái, diện đập khoảng 2cm, không rung miu. Mạch quay rõ và tần số là 75 lần/phút. T1T2 đều rõ, không có âm thổi bất thường.
Trong khám tiêu hóa, kết quả cho thấy bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ. Tiếng nhu động ruột có tần suất 10 lần/2 phút và gõ ra âm thanh trong. Bụng mềm, gan sờ không trạm và không có điểm đau khu trú.
Trong khám hô hấp, kết quả cho thấy lồng ngực cân đối ở cả hai bên, các khoang gian sườn không bị giãn rộng, không có co kéo cơ hô hấp phụ và di động theo nhịp thở. Rung thanh đều ở cả hai phổi.
Trong khám tiết niệu, kết quả cho thấy hố thắt lưng hai bên không bị sưng hoặc đầy. Các điểm niệu quản trên giữa không gây đau và không có cầu bàng quang, chạm thận hoặc bập bềnh thận.
Trong khám thần kinh, bệnh nhân tỉnh táo và trí nhớ tốt. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú, dấu hiệu Lasegue âm tính và phản xạ gân 2 chi dưới không có bất thường. Nghiệm pháp Barre chi dưới đồng đều ở cả hai bên. Trong khám các cơ quan khác, sơ bộ không phát hiện bất kỳ dấu hiệu bệnh lý nào.
Tóm lại, kết quả khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân có các dấu hiệu sinh tồn bình thường và không có bất kỳ vấn đề lớn về cơ xương khớp, tim mạch, tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, thần kinh và các cơ quan khác.
5. Tóm tắt bệnh án
Một bệnh nhân nữ 69 tuổi đã được nhập viện do đau lưng. Sau khi tiến hành hỏi bệnh sử và tiền sử, ta nhận thấy bệnh nhân có triệu chứng của hội chứng cột sống bao gồm đau cột sống cấp tính, đau khi ấn và giảm biên độ hoạt động của cột sống thắt lưng.
Ngoài ra, bệnh nhân cũng có tiền sử mắc bệnh đái tháo đường type 2 trong vòng 4 năm và đã được điều trị liên tục. Bệnh nhân cũng đã tháo khớp xương bàn ngón chân được 4 năm và thoái hoá cột sống thắt lưng được chẩn đoán trong vòng 2 năm.
6. Chẩn đoán và biện luận
Sau khi tiến hành kiểm tra sơ bộ, bệnh nhân được chẩn đoán mắc hội chứng đau thắt lưng cấp do xẹp đốt sống/loãng xương và thoái hóa cột sống thắt lưng nguyên phát không viêm.
Để xác định chẩn đoán chính xác, ta đã tiến hành phân biệt giữa đau cột sống thắt lưng cấp do thoái hóa cột sống. Tuy nhiên, với bệnh nhân này, ta nhận thấy có nhiều triệu chứng như đau lưng vùng thấp cấp tính, ấn đau cột sống, giới hạn vận động do đau, không có dấu hiệu viêm, căng cứng cơ cạnh sống, không lệch về bên nào và không có dấu hiệu của hội chứng rễ thần kinh.
Các yếu tố nghi ngờ gây đau ở bệnh nhân này bao gồm nguy cơ của loãng xương, thể trạng tương đối mập và triệu chứng đau do xẹp đốt sống cấp. Vì vậy, ta nghi ngờ bệnh nhân này mắc hội chứng đau thắt lưng do xẹp lún đốt sống do hậu quả của loãng xương. Tuy nhiên, thoái hóa cột sống cũng có thể gây đau cấp tính.
Để xác định chẩn đoán chính xác, ta cần tiến hành các bước cận lâm sàng để ủng hộ chẩn đoán và đề xuất phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.
7. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả
Công thức máu
Đông máu
X-quang tim phổi
X- quang cột sống thắt lưng
Sinh hóa máu: ure, creatinine, glucose, bộ mỡ, ion đồ.
ECG
HbA1C
DXA trung tâm.
Kết quả cận lâm sàng đã có
Công thức máu:
- Hc 4.11 triệu/ mm3
- Bạch cầu 11.9 nghìn/ mm3
- Hct 12.3 g/dl
- Neu 68.4%
- Hb 35.7%
- Acide 1.0%
- MCV 87.1 fl
- Base 0.7%
- MCH 30 pg
- Mono 7.9%
- MCHC 34.5 g/L
- Lympho 25.6%
- Tiểu cầu 170
Tổng số bạch cầu tăng nhẹ, nhưng xét về giá trị tuyệt đối của Neutrophile thì không tăng, điều này ủng hộ rằng bệnh nhân đang không có tình trạng nhiễm trùng. Không phải đau do bệnh toàn thân có viêm nhiễm.
Xét nghiệm máu
- Glucose 7.3 mmol/L
- Ure 10 mmol/L
- Creatinine 76 mmol/L
- Na+ 137 mmol/L
- K+ 4.6 mmol/L
- Cl- 97 mmol/L
- Ca 2.2 mmol/l
- GOT 26 UI
- GPT 34 UI
- Cholesterol 5.3 mmol/L 5.6 mmol/L
- TG 6.2 mmol/L 2.0 mmol/L
- HDL-ch 1.7 mmol/L 1.5 mmol/L
- LDL-ch 3.1 mmol/L 3.2 mmol/L
- HbA1c 8.7 %
Xét nghiệm máu ghi nhận bệnh nhân có đái tháo đường với mức đường huyết trung bình tương đối cao, có tình trạng rối loạn lipid máu.
X-quang tim phổi
Trên X-quang cột sống thắt lưng, chúng ta có thể tìm thấy các dấu hiệu sau:
- Giảm chiều cao đĩa đệm và xẹp lún đốt sống thắt lưng.
- Dị dạng xương ở vùng đốt sống thắt lưng.
- Động cơ thần kinh nằm trong phạm vi bình thường.
Các dấu hiệu trên X-quang cột sống thắt lưng cho thấy bệnh nhân có tình trạng thoái hóa cột sống thắt lưng, đặc biệt là ở vùng đốt sống thắt lưng, điều này cũng được ghi nhận trong phần lâm sàng của bệnh nhân.
Với kết quả cận lâm sàng trên, siêu âm tim được tiến hành để đánh giá tình trạng tim và các cơ quan liên quan. Siêu âm tim cho thấy hình ảnh tim bình thường, không có dấu hiệu của những bệnh lý về tim. Động mạch và tĩnh mạch cũng được kiểm tra và không có bất thường nào.
Các cơ quan lân cận như phổi và gan cũng được kiểm tra và không có bất thường nào được phát hiện. Kết quả này giúp loại trừ các nguyên nhân khác có thể gây đau lưng, như bệnh tim, phổi hoặc gan. Tuy nhiên, bệnh nhân nên tiếp tục theo dõi tình trạng tim và các cơ quan liên quan trong thời gian tới để đảm bảo sức khỏe tốt nhất.
Siêu âm tim của bệnh nhân ghi nhận tình trạng hở van 2 lá và tỷ lệ E/A dưới 1, cho thấy bệnh nhân đang gặp phải rối loạn chức năng tâm trương thất trái. Trong đó, giá trị E là chỉ số vận tốc máu phụt từ nhĩ xuống thất trái đầu tâm trương và giá trị A là chỉ số vận tốc máu từ nhĩ xuống thất trái cuối tâm trương. Ở người bình thường, tỷ số E/A phải lớn hơn 1, tuy nhiên khi chức năng tâm trương bị rối loạn, giá trị E giảm dẫn đến tỷ số E/A dưới 1.
Trong trường hợp suy tim tâm trương, do khả năng giãn nở của tim bị hạn chế, máu ứ đọng ở thời kỳ tâm trương nhiều, dẫn đến nhĩ cung cấp máu cho thất rất thấp và kết quả trên siêu âm là tỷ số E/A cao hơn 2.
Điện tim
Trên ECG này ta thấy nhịp xoang, nhưng cơ bản không đều, cần đo D2 kéo dài để khảo sát tình trạng có loạn nhịp hay không.
8. Chẩn đoán xác định
Bệnh nhân có triệu chứng đau cột sống thắt lưng cấp tính, do xẹp lún đốt sống D12 và L1 cùng với tình trạng loãng xương nguyên phát nặng. Ngoài ra, bệnh nhân cũng bị thoái hóa cột sống thắt lưng nguyên phát không viêm, cộng với bệnh đái tháo đường type 2. Siêu âm tim ghi nhận hở van ĐMC 2/4 và rối loạn chức năng tâm trương thất trái.
9. Điều trị
Hướng điều trị ban đầu khi bệnh nhân nhập viện là điều trị triệu chứng đau thắt lưng cấp bằng cách sử dụng bộ 3 thuốc gồm giảm đau, kháng viêm, giãn cơ. Bệnh nhân được đánh giá mức độ đau bằng thang điểm VAS và sử dụng các xét nghiệm để xác định chẩn đoán.
Hướng điều trị tiếp theo khi đã có kết quả cận lâm sàng là điều trị triệu chứng đau thắt lưng, loãng xương, ổn định đường huyết và có thể điều trị thoái hóa khớp.
Điều trị cụ thể bao gồm giảm đau, loãng xương, ổn định đường huyết, hạn chế đau tái phát và cố định cột sống khi vận động.
Hướng điều trị khi xuất viện là điều trị triệu chứng giảm đau, loãng xương, thoái hóa khớp, ổn định đường huyết và hạn chế đau tái phát.
Điều trị cụ thể khi xuất viện bao gồm hạn chế vận động nặng cột sống, bổ sung calci và vitamin D, uống thuốc giảm đau, uống thuốc loãng xương, sử dụng nẹp chỉnh hình, cố định cột sống khi vận động và sử dụng thuốc giúp ổn định đường huyết.
Điều trị cụ thể tiếp theo khi xuất viện
- Hạn chế vận động nặng cột sống.
- Ultracet (paracetamol + codein) 37.5mg 1 viên x 2 (u) + Bổ sung calci 1000mg mỗi ngày
- Vitamin D 1000UI mỗi ngày
- Alendronat 70mg uống mỗi tuần 1 lần lúc đói, uống kèm nhiều nước, sau uống tăng vận động.
- Glucosamine sulphate 1000mg 2 viên x 2 (u) + Nẹp chỉnh hình, cố định cột sống khi vận động.
- Metformin 1000mg 1 viên x 2 (u) sau mỗi bữa ăn + Pariet (Rabeprazole) 10mg 1 viên (u) sáng + Varogel 1 gói x 2 (u) trước ăn.
Bệnh nhân cần thường xuyên kiểm tra lại sức khỏe định kỳ để theo dõi tình trạng loãng xương, thoái hóa khớp, hở van ĐMC và đường huyết. Nếu tình trạng đau tái phát hoặc xảy ra biến chứng cần khám và điều trị kịp thời. Bệnh nhân cũng nên tuân thủ chế độ ăn uống, tập luyện, hạn chế các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe, tăng cường sức khỏe, hạn chế đau tái phát.
10. Tiên lượng
Gần: Tình trạng bệnh khá ổn định, bệnh nhân đáp ứng tốt với quá trình điều trị hiện tại.
Xa: Trung bình. Bệnh nhân đã tái phát nhiều lần trước đây, độ tuổi lớn và có bệnh lý đái tháo đường đi kèm, do đó tỷ lệ tái phát bệnh có thể cao hơn so với những bệnh nhân khác.
11. Dự phòng
Tái phát đau cột sống thắt lưng có thể hạn chế bằng cách tránh lao động nặng hoặc sai tư thế, tập thể dục đầy đủ và ăn uống đủ dinh dưỡng. Bệnh nhân cần tuân thủ đầy đủ chế độ điều trị và sử dụng nẹp cột sống khi vận động, uống thuốc giảm đau khi có triệu chứng.
Để dự phòng tái phát đau cột sống, bệnh nhân cần tuân thủ chế độ dinh dưỡng và tập thể dục đều đặn. Ngoài ra, nên sử dụng nẹp cột sống khi vận động để hạn chế căng thẳng trên cột sống. Khi có triệu chứng đau, bệnh nhân nên uống thuốc giảm đau theo đúng chỉ định của bác sĩ.
Tuy nhiên, các loại thuốc giảm đau có thể gây ra tác dụng phụ như loét dạ dày – tá tràng. Do đó, bệnh nhân cần bổ sung thuốc chống loét dạ dày – tá tràng như PPI để dự phòng tác dụng phụ của thuốc.
Bên cạnh đó, bệnh nhân cần tuân thủ điều trị đái tháo đường theo chỉ định của bác sĩ để ổn định đường huyết và giảm nguy cơ tái phát đau cột sống thắt lưng.
